Law of Health Co-operative Insurance (2)Chapter Five: Financing of Insurance Companies Article 33: Premiums and additional charges collected as well as investment proceeds shall be included within the resources of insurance companies. Article 34: Every insurance company shall abide by what the Board determines - in coordination with other control authorities - in terms of commonly accepted technical allowance in the insurance sector. Article 35: A. The insurance premium (subscription) shall be fixed in agreement between the insurance company and the employer. B. If the premium rate is different from what the company had submitted in the work plan, then it shall obtain the consent of the Board’s Secretariat General to the rate of the premium and the Board may review such premium from time to time. C. The maximum limit of the benefit for every beneficiary shall be SR. 250,000 only. Article 36: The employer shall be obligated to pay premiums for its contracted employees and for its dependent to the insurance company which it chooses for this purpose. This provision shall apply to non-working persons or to those individuals who are supported by them and the employer shall alone be the one responsible for payment of the premiums which must be paid at the beginning of every insurance year unless otherwise agreed. Article 37: In the event of non-payment of the premiums at the times agreed upon, it shall be permissible for the insurance company to cancel the policy after the expiry of the validity of the policy and to retrieve the insurance cards and collect the premium due. The insurance company should inform the insurance board and the approved service providers' network about the same. Article 38: A part of the surplus of the insurance transactions shall be transferred to the cooperative health insurance fund pursuant to the principles of cooperative insurance. This part shall be calculated in the light of the results of the insurance company transactions and following the consent of the other control authorities. Article 39: The health insurance board shall issue the regulations determining the goals of the fund which regulate its activities pursuant to Article 38. Chapter Six: Carrying out the health insurance activities Article 40: Insurance companies which are authorized to practice insurance activities in the Kingdom shall undertake health insurance activities. The provisions of the regulations for companies and other relevant laws prevalent in the Kingdom shall apply to any provisions which have not been provided for in this bill or in any subsequent bills that are approved in the future. Article 41: Insurance companies shall not be allowed to carry out health insurance activities except after their qualification by the board and such qualification shall be limited to a period of 3 years renewable for similar other periods. Article 42: A. The Board shall receive a financial remuneration for qualifying cooperative health insurance companies, namely SR. 150,000 only. B. The Board shall receive a financial remuneration against the annual renewal for the cooperative health insurance companies of SR. 50,000 only. Article 43: It shall be permissible for insurance companies operating in the field of health insurance to carry out other insurance activities provided that they shall conform to separating the financial aspects of health insurance activities from other activities as prescribed by the control authority. Article 44: Insurance companies (authorized to carry out insurance activities in the Kingdom) shall be qualified to practice health insurance pursuant to a request to be submitted for this purpose. The board may determine whatever details it deems fit which relates to nature and scope of the particulars which must be included in the applications within the limits of what is necessary for the evaluation thereof. The board shall decide upon the application for qualification within 180 days of the date of submitting the application. Article 45: The insurance company shall be obliged to submit the following documents as part of its application to obtain qualification. 1. Name and address of the company. 2. Memorandum of Articles of Association. 3. Names of the Chairman, Board Members and Managing Director and the Executive Management. 4. Annual accounts audited by a chartered accountant for the 3 years preceding the submission of the application as regards existing companies and the plan of work as regards new companies. 5. Name of the independent actuarian expert or companies specialized in actuarian studies. 6. Names of the certified auditors. Article 46: The plan of work must contain a statement which should include an estimate of the revenues, expenses, technical appropriations and the results expected for the three years succeeding the submission of the application as per the specimen prepared by the board specially for this purpose as well as a plan for reinsurance arrangements. Article 47: The insurance company shall attach a statement by the other control authority to the effect that the company is committed to preserving the minimum level of financial solvency. Article 48: The board shall choose from the applicant companies those which satisfy the following: 1. License to carry out insurance activities. 2. Technical, administrative and medical machinery as well as the approval systems, processing of applications and payment of dues, and all of these assignments may be carried out through concluding a contract with a medical claims management company licensed by the board. Article 49: It shall be permissible to refuse qualification of the insurance company by virtue of a letter indicating the grounds for the refusal in the following cases. 1. Obtainment by the board of information from the other control authority that the executive managers are not qualified and that they do not satisfy the necessary professional requirements. 2. Obtainment by the board of information from the other control authority indicating that the company is unable to properly maintain the interest of the beneficiaries or that it is unable to permanently meet its undertakings. 3. In the case of failure to pay the fees prescribed for granting or renewing the qualification indicated in Article 42 of this bill. Article 50: Every insurance company shall seek the assistance of an actuarian expert or a company specialized in actuarian services as determined by the control authority so that such an expert may submit to the control authority an actuarian report on the health insurance activity of the company indicating the adequacy of the appropriations and pricing policy. Article 51: The independent actuarian expert shall ensure that the insurance practices in calculating insurance subscription and technical appropriation are complied with, and the expert must within the context of such activity review and audit the financial matters of the company, specially verifying at all times that the company is continuously meeting the undertakings arising out of the insurance policies and that the company has at its disposal sufficient financial assets at the level of the solvency margin fixed by the control authority. Should the actuarian expert realized that the required appropriations are no longer available then he must immediately notify the control authority. Article 52: Every insurance company shall prepare accounts audited by a firm of chartered accountants who are licensed to practice in the Kingdom and submit an activity covering the events of the preceding year to be submitted to the board within the first 3 months of the year following the end of the fiscal year of the insurance company. Article 53: Every licensed insurance company must submit to the board a statement that it is conforming to the following: 1. It has a share capital which is common, free and unencumbered and is equivalent to at least the margin of its solvency. 2. The solvency margin has been calculated in such a manner as to indicate the company’s ability to continuously meet its obligations. 3. To submit a letter of financial guarantee to the cooperative health insurance board which is equivalent to 1/3 of the solvency margin provided that the amount of such guarantee should not be less than SR. 25,000,000. Article 54: The board shall approve the non-government health care services providers within the limits of the following conditions: 1. That the health care facility should have been licensed by the Ministry of Health. 2. That the individuals concerned with providing health care must have been registered by the Saudi Board of health specializations. 3. That the health care facility should satisfy the minimum quality requirements pursuant to Article 109 & 110 of this bill. Article 55: The health care services providers shall be approved by virtue of a written notice to be issued by the board. The annual financial fee for such purpose must be paid to the board in the following manner: 1. SR. 2,000 for the clinic of one doctor. 2. SR. 5,000 to SR. 10,000 for a dispensary. 3. SR. 10,000 to SR. 20,000 for one day surgery centers. 4. SR. 20,000 to SR. 50,000 for hospitals subject to the number of beds. Article 56: The board shall fix the financial fee prescribed for each case pursuant to Article 55 and the board shall also fix the financial fee for the rest of the service providers such as a diagnostic center, a pharmacy and the laboratory. Article 57: The health facility approval shall be cancelled if the ministry of health withdraws the license of the facility, and the board should notify all of the insurance companies accordingly. Chapter Seven: Supervision of the Parties to the Insurance Relationship (Goals and Scope of Supervision)Article 58: The health insurance board shall be in charge of controlling the comprehensive health insurance coverage and insuring that the parties to the health insurance relationship have executed the assignments and responsibilities cast on them by virtue of this bill. Article 59: The control authority shall undertake the responsibility of controlling insurance companies carrying out health insurance activities to ensure that the company is solvent, that its share capital is adequate and that its assets and technical appropriations are sound and that it is capable to meet its obligations towards those benefiting from its health insurance. The control authority shall inform the board of any imbalance that might affect the standing of any insurance company to what has been previously referred to in this paragraph. Article 60: The board may request a health insurance company to amend the work plan before concluding new insurance policies in such a manner as it deems necessary in order to protect the interest of beneficiaries so that the consequences of such may extend to the existing insurance policies or the policies that have not been yet concluded. Article 61: It shall be permissible for the board to request information and data on all the questions of work relating to health insurance from the control authority. Individual and particular cases with regard to the general clauses of health insurance, the board may request the forms and other publications used by the health insurance company in its correspondences with employers, the beneficiary and service providers as well as the contracts signed with the health insurance claims management company. Article 62: The board or those appointed by it shall have the right to conduct regularly and at any time a revision and audit of all insurance company within the scope of the functions of the board and also to request other control authorities to do the same and to provide the board with a report to that effect. Article 63: The board shall have the right to make its reservation with regard to any executive officials of any insurance company and to inform the other control authorities accordingly. Article 64: Neither the board members nor the persons employed by the board shall be allowed to divulge or disclose confidential information obtained by them within the context of implementing this bill, and such a provision shall apply to any other person who may come across such information in the context of official reports. These provisions shall not apply to the disclosure of information in general terms which make it impossible to single out a particular insurance company. Article 65: The board may use the information referred to in Article 64 in such a manner as to confine the use thereof to the following purposes: 1. Checking the application made by the insurance company to obtain or renew the qualification. 2. The directives issued by the board. 3. To follow up infraction of the obligations arising out of the insurance contract pursuant to the Article 14 of the law. 4. Within the frame of the procedures to look into the complaints filed in connection with a decision taken by an insurance company. 5. Within the frame work of the procedures to look into and decide upon the infractions in accordance with Article 14 of the law. Article 66: The obligation to maintain the secrecy of information contained in Article 64 does not particularly preclude the provision of information to: 1. Judicial authorities, courts or other relevant authorities. 2. The organs responsible for the application of the law pursuant to its provision or of the other relevant laws so long as such organs were asking for the information in order complete their tasks provided that they shall abide by the secrecy checks contained in Article 64 of this bill. Article 67: The other control authority shall have the right to supervise what is relating to the existing insurance policies in the event that the activities of the insurance company have been banned or stopped or in the event that its license to carry-out its activities has been withdrawn and it has to coordinate with the cooperative health insurance board in this respect. Article 68: It shall be permissible for the board to withdraw the qualification for carrying out health insurance activities if the insurance company has violated the qualification stipulations and in the event of withdrawal of the qualification then the affiliation of the beneficiaries to the company shall be transferred to the another insurance company to be chosen by the employer. This also applies where the insurance company ceases to carry-out its activities without having the qualification withdrawn from it. Article 69: It shall be permissible for the board also to withdraw the qualification for carrying out health insurance activities if the insurance company fails to use the qualification within 12 months or if it expressly abandons the qualification or ceases to carry out its activities for a period of 6 months. Article 70: With the exception of the cases referred to in Articles 68 and 69, coordination with regard to the withdrawal of qualification take place with the competent authorities. Article 71: The Board shall be financed through the following: 1. The fee for qualification and annual renewal of the insurance companies. 2. The fee for the annual accreditation approval of the non-government health services providers. 3. The fee for the supervision and control of insurance companies at the rate of 1% of the health insurance premium as per the audited financial lists of the previous year. 4. The financial fee obtained by the Board for its study of exempting the authorities owning medical facilities from the insurance coverage or part thereof. The Board shall fix such fee. 5. Other fines due to the Board and also those fines imposed by the Committee for the Infractions against the Cooperative Health Insurance Law specified in Article 111 of this bill. 6. Donations, gifts and investment proceeds. 7. Amounts of money collected from any other sources such as the issuance of magazines, booklets or consultative or training works carried out by the Board. Article 72: The Board shall publish general information about the activities of the insurance companies qualified by the Board. Coordination in this respect may take place with other control authorities, and the Board shall - whenever necessary - interpret the Bill of Implementation of the Law. Article 73: The Board shall publish whatever it deems in terms of statistical schedules and data relevant to insurance for every year of work without limitation to certain insurance companies. Chapter Eight: Relation Between Parties to the Insurance Issue Article 74: The Board shall determine the stipulation for designing the health insurance card and the contents thereof in common agreement with the insurance companies under health services providers. Article 75: Insurance companies and service providers shall take care of the following: 1. Provide services pursuant to the generally accepted professional and moral standards which are compatible with modern medical approaches that are accepted and acknowledged with due regard to the progress realized in the field of medicine. Service providers may not make request to insurance companies to render services that are not compatible with what has been referred to above. 2. The medical procedures must be confined to what is required by the treatment condition that is necessary for achieving the assignment. Article 76: The parties to the insurance relationship, namely the policy holders, insurance companies and service providers shall each follow the commonly known professional criteria in executing the following: 1. Payment of the premiums on time by the policy holders to insurance companies. 2. Expedition in giving approvals by insurance companies to service providers for extending treatment to beneficiaries and expedition to settle the claims filed by service providers. 3. Expedition and simplicity in providing treatment services by the providers of service to the beneficiaries and expedition in filing claims by service providers against insurance companies for payment of the entitlements. Article 77: Insurance companies shall not be allowed to own or operate facilities for the health care of the insured nor shall private health facilities be allowed to own health insurance companies. Article 78: The two parties to the insurance policy contract are the policy holder (employer) and the insurance company. Article 79: The employer shall provide the insurance company with all the information required by the company. Should the insurance company have sufficient grounds to doubt the authenticity of such information, then the company may put the matter before the Health Insurance Board to verify the same. The employer shall - upon the request of the Board - submit all of the required documents and acquaint the representative of the Board with such documents at the employer’s head quarters. Article 80: The employer shall explain and clarify the policy as well as the limits of the coverage for the beneficiaries concerned. Article 81: Without prejudice to the provisions of the laws and regulations, the employer shall impose the penalties against a beneficiary who is legally proven to have misuse the service. Article 82: The employer shall return the insurance cards to the insurance company when the beneficiary quits his job with him or upon the expiry of the insurance policy period. Employer shall be responsible for any expenses arising out of failure to comply with this condition. Article 83: In order to meet its obligations for providing the benefits, the insurance company shall conclude health services contract with an approved service providers. Hospitals and government health care centers that are open to the public may treat the beneficiaries for a fee to be borne by the insurance company. Article 84: In emergencies only it is possible to receive treatment at the hands of specialists and hospitals without referral from an elementary care center. This provision applies also to treatment through service providers with whom no contracts for health services have been signed by the insurance company. Should the insurance company refuse to continue the treatment at this center, then they shall be transferred following the stabilization of their health conditions, to one of the centers of the service providers' network. Article 85: Liability shall be borne by the service providers should one of its employees or doctors commits fraud, forgery or abuse of the service. Article 86: The health services contract shall at least contain the following elements, and it shall be permissible for the Board to suggest a guideline services contract to organize the relationship between the parties concerned: 1. Joint rights and obligations and the penalties that should be imposed in the event of violating of the same. 2. An undertaking by the service providers as regards quality pursuant to the conditions and procedures contained in Articles 109 and 110 of this bill. 3. An undertaking by the service providers to take into account the costs effective requirements in accordance with the provisions of Article 75 of this Bill, and to provide such treatment and medical prescriptions as to be in conformity to that. 4. The wages and settlements procedures and payment of the amounts due for the medical prescriptions that had been dispensed with. 5. Stipulations preceding the addressing of warnings and the time for such warnings. 6. Method of settling disputes arising out of the health services contract. Article 87: The service provider shall verify the identity of the beneficiary, and should the service provider extend treatment to a person other than the beneficiary then it shall bear the costs of such treatment. Article 88: The service provider shall claim its entitlements for the treatment of beneficiaries in the manner agreed upon with the insurance company within a period not exceeding 90 days as of the date of maturity. Article 89: The service provider shall conform to the coding systems issued by the Board in describing the conditions of treatment and costs and in claiming the entitlements. Article 90: It shall be permissible for the service provider to cancel the health services provision contract with the insurance company subject to the conditions for cancellation in case of a delay in the payment of its entitlements, and in such a case the insurance company should inform the employer about the same. Article 91: The insurance company shall - upon the start of the validity of the insurance coverage - provide the policy holder with an insurance card for the beneficiary and with a illustrated booklet containing the policy, scope of insurance cover and the limits thereof and the approved service provider network. The employer shall officially and physically deliver the same to the beneficiary at the start of the insurance cover. The insurance company shall inform the approved service provider network of the accession of the policy to the insurance cover and also of the additional coverages, if any. Article 92: The insurance company and policy holder shall take into account the circumstances of the beneficiaries by extending a service providers’ network that is compatible with the needs of the beneficiaries and their places of work in such a manner that they are not compelled to obtain the service from a service provider outside the network. Article 93: The insurance company shall not be obligated to conclude a health service contract with every service provider approved by the Board, and the company may choose from amongst those approved service providers the one in which it deems the ability to extend the best services which respond to the requirements of the health service contact. Article 94: The insurance company shall not be obligated to use all service providers with whom contracts have been concluded for every policy. Article 95: The insurance company must reply to the approval request to bear the treatment costs within sixty minutes and in the event of a refusal to do so then the reasons must be explained in writing, and the Board shall lay down the service criteria in this respect. Article 96: Insurance companies may employ individually or collectively Saudi physicians to control the extent of conformity to the treatment stipulation within the costs effective limits indicated in Article 75 of the Bill during the treatment of a beneficiary. Should it be impossible to appoint Saudi physicians, insurance companies may apply to the Board for an exception to conclude contracts with non-Saudi physicians. As regards special medical qualifications they must be from amongst Saudi specialists and consultants. In the event of requesting freelance consultations, insurance companies may seek the help of Saudi specialists and consultants working in the private sectors. Article 97: Physicians employed by insurance companies shall have professional independence and shall not be subject in their opinions except to the medical dictates in assuming the assignment of control and shall have no right to interfere in the medical treatment or the treatment of beneficiaries. Article 98: Service providers and beneficiaries shall provide the physicians working in insurance companies with all the required information and shall place at their disposal all the documents that are necessary to undertake the control activities pursuant to the provisions of Article 96 of this Bill. Physicians may enter the hospital’s wards and the medical supervisory and medical records offices of a licensed hospital in which a beneficiary had been treated or where he is receiving treatment when the need arises to complete the control missions assigned to them in coordination with the hospital concerned. Article 99: The Board shall have the right to object to anyone who is not medically qualified or who has violated the ethics of the profession. Article 100: The insurance company shall pay the entitlements of the service providers within a period not exceeding 60 days as of the date making the demand. Article 101: The insurance company and service providers shall agree on the settlement of the amounts of the claims and in the event of a disagreement, then either of them may refer the dispute to the Cooperative Health Insurance Board. Article 102: The insurance company shall have the right to cancel the health services contract with a service provider subject to period fixed for notice and also to the cancellation conditions provided for in the contract concluded between them should it notice from the service provider total or partial violation of the provision of the service following the approval of the policy holder and the appointment of a replacement of this same standard. Article 103: The beneficiary undertakes to provide the insurance company with all the information requested by it to determine details of the emergency or the obligations of the services to be shouldered by the insurance and the scope of such obligations. Article 104: The beneficiary undertakes to undergo examination by a physician who is legally licensed and approved by the Board and who is appointed by the insurance company if the company wishes to do so which company shall bear the costs of examination in such a case. Article 105: Upon requesting treatment, the beneficiary undertakes to provide the insurance card and identification to the service provider who shall return it to the beneficiary after recording the particulars that are necessary for treatment. Article 106: Beneficiary shall approach one of the elementary care facilities or physicians working within the service providers network approved for him. Referral to a specialist or a hospital shall be by a general practitioner. Article 107: Beneficiary shall bear the difference in the cost of examination should he directly approach the specialist or consultant, as indicated in the policy. Article 108: The recommendation for hospitalization shall be confined to the cases where the treatment of the beneficiary at the out-patient clinic is insufficient, and in such a case use shall be made of the one day surgeries or treatments. Should the beneficiary approach the hospital other than the one stated in the referral papers, then he shall bear the difference in the treatment costs. Chapter Nine: Guaranteeing Quality of the Services Provided Article 109: The Board shall - in co-operation with the able government health institutions - lay down the conditions that should be available in advance to maintain the quality of the services provided as regards the implementation of the provisions of Article 16 of the Law. Within the context of determining such stipulation in particular, the following should be taken into account: 1. Availability of the minimum quality requirements which must be complied with by the service providers. 2. Approval of the diagnostic and treatment services which must be available or which are intended to be extended at the expense of the insurance company. 3. Observers by the service providers of the procedures relating to the maintenance of quality. Article 110: The procedures pertaining to the maintenance of quality shall, as a minimum, cover the following: 1. Special standards of the medical examination rooms for the approved service providers. 2. Regular inspection of the approved hospitals, clinics and dispensaries on site and without prior warning by the staff of the Board or those who are qualified and appointed by it from outside by the Board. 3. Evaluation of the health services contracts in terms of their undertaking to maintain quality control. 4. The service providers shall - every three years and at their own expense - conclude a contract through the Board with a specialized consultant office to asses and gauge the extent of conformity by the service providers to the quality requirements and to provide the Board with a copy of the report relating to that. Should the service providers violate this condition, then the Board may cancel the approval. Chapter Ten: Penalties and Settlement of Disputes Article 111: One or more committees shall be set up by a resolution to be passed by the Chairman of the Board which committee shall consist of six members from the authorities indicated in Article 14 of the Law to be called the Cooperative Health Insurance Law Violations Committee to consider violations against the provisions of the Law and to impose the appropriate penalty. Such penalty shall be imposed by a resolution to be passed by the Chairman of the Board, and a grievance may be lodged against such resolution with the Board of Grievances within 60 days of the notification thereof. Article 112: This committee shall consider the violations arising between the beneficiaries, policy holders, insurance companies and service providers. Article 113: Complaints by the parties to this relationship shall be filed in writing with the Secretary General of the Board within 90 days of the date of the dispute giving rise to the complaint. Article 114: The Secretary General of the Board shall refer the filed complaint to the committee which considers the violations against the provisions of this Law. Article 115: The fines pertaining to the violations committed against the provisions of this Law and also the fines fixed in Article 111 and 116 shall be paid to the Board and according to what has been provided for by the financial regulations. Article 116: Should the committee find that the complaint was untrue and was not based on any acceptable ground, then it may take the necessary statutory procedures or propose the appropriate penalty against the complainant. Article 117: The committee shall hold a hearing whenever the need arises and the Board shall pay a remuneration of SR. 1,000 for every member in respect of every hearing provided that this shall not exceed SR. 20,000 a year for each member. Article 118: The Board shall prepare the detailed procedures for the lodging of complaints with the committee. Chapter Eleven: Transitory Provisions and Implementation of the Bill Article 119: The qualification procedure for the health insurance companies and the approval of the service providers covered by the provisions of this Law shall start after the issuance of this Bill. Article 120: This Bill shall apply to the employer according to the following schedule: 1. Companies and individual establishments the number of whose foreign manpower exceeds five hundred persons within one year of the date of issue of the Bill. 2. Companies and establishments whose foreign manpower exceeds one hundred persons within two years of the issue of the Bill. 3. All employers and individuals covered by the Law within three years of the issue of the Bill. Article 121: In case of concluding insurance policies prior to the execution of the Law, the contracting parties shall be responsible for terminating their obligations within one year of the issue of this Bill subject to the contents of Article 120 of this Bill. It shall be permissible for them to continue the same obligations if they obtain the approval of the Board to go on with their previous arrangements, provided that in such a case the insurance companies shall be qualified and that the service providers shall have been approved and that they both could continue their obligations pursuant to the provisions of the Law and the Bill of Implementation. Article 122: The Board shall be competent to propose amendments to this Bill and a resolution to the effect shall be passed by the Minister of Health. Article 123: This Bill shall be passed by virtue of a resolution by the Minister of Health and published in the Official Gazette and come into effect as of the beginning of the implementation of the Law after 90 days of the date of its issue. ... |
قانون الضمان الصحي التعاوني (2)الفصل الخامس: تمويل شركات التأمين المادة (33): تدرج الأقساط والرسوم الإضافية التي يجري تحصيلها وعوائد الاستثمار ضمن موارد شركات التأمين. المادة (34): تلتزم كل شركة تأمين بما يقرره المجلس، بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى، من مخصصات فنية متعارف عليها في قطاع التأمين. المادة (35): أ- يتم تحديد قسط التأمين (الاشتراك) بالاتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل. ب- إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل تلتزم بأخذ موافقة الأمانة العامة للمجلس على قيمة القسط، ويمكن للمجلس مراجعة القسط من وقت لآخر. ج- يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد مائتين وخمسين ألف ريال سعودي فقط. المادة (36): يلتزم صاحب العمل بدفع الأقساط عن موظفيه المتعاقد معهم وعن الأفراد الذين يعولونهم لشركة التأمين التي يختارها لهذا الغرض، ويسري هذا الحكم على الأشخاص غير العاملين أو الأفراد الذين يعولونهم، ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط، التي يجب أن تسدد في بداية كل سنة تأمينية ما لم يتفق على غير ذلك. المادة (37): في حالة عدم سداد الأقساط في الأوقات المتفق عليها يجوز لشركة التأمين إلغاء الوثيقة بعد انتهاء فترة سريان مفعول الوثيقة واستعادة بطاقات التأمين وتحصيل القسط المستحق، وعلى شركة التأمين إشعار مجلس الضمان وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدين بذلك. المادة (38): يتم تحويل جزء من فائض عمليات التأمين إلى صندوق الضمان الصحي التعاوني وفق مبادئ التأمين التعاوني، ويحتسب هذا الجزء على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين وبعد موافقة الجهات الرقابية الأخرى. المادة (39): يصدر مجلس الضمان الصحي اللائحة المحددة لأهداف الصندوق المُنَظّمَة لأعماله وفقًا للمادة (38). الفصل السادس: ممارسة أعمال التأمين الصحي المادة (40): تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة، وتسري أحكام نظام الشركات وغيره من الأنظمة ذات العلاقة السارية في المملكة بالنسبة لأية أحكام لم يتم النص عليها في هذه اللائحة وفي أية لوائح لاحقة يتم إقرارها مستقبلاً. المادة (41): لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة. المادة (42): أ- يتقاضى المجلس مقابلاً ماليًا لتأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط. ب- يتقاضى المجلس مقابلاً ماليًا مقابل التجديد السنوي لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي فقط. المادة (43): يجوز لشركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمين على أن يتم الالتزام بفصل الجوانب المالية لأنشطة التأمين الصحي عن غيرها من الأنشطة وحسب ما تقره الجهة الرقابية. المادة (44): يتم تأهيل شركات التأمين (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناء على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطلبات في حدود ما يلزم لتقييمها، وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال مائة وثمانين يومًا من تاريخ تقديم الطلب. المادة (45): تلتزم شركة التأمين بتقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل: (1) اسم وعنوان الشركة. (2) النظام الأساسي أو عقد التأسيس. (3) أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية. (4) الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة. (5) اسم الخبير الاكتواري المستقل أو الشركة المتخصصة في الدراسات الاكتوارية. (6) اسم مراجعيّ الحسابات القانونيين. المادة (46): يجب أن تتضمن خطة العمل بيانًا يتضمن تقديرًا للإيرادات والمصروفات والمخصصات الفنية والنتائج المتوقعة للثلاث سنوات اللاحقة لتقديم الطلب حسب النموذج الذي أعده المجلس خصيصًا لذلك، وكذلك مخطط ترتيبات إعادة التأمين. المادة (47): تلتزم شركة التأمين بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية الأخرى بالتزام الشركة بالحفاظ على الحد الأدنى من الملاءة المالية. المادة (48): للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي: (1) التصريح بممارسة أعمال التأمين. (2) الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية مرخصة من المجلس. المادة (49): يجوز الامتناع عن تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبين أسباب الامتناع وذلك في الحالات التالية: (1) حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم. (2) حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة. (3) في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (42) من هذه اللائحة. المادة (50): تلتزم كل شركة تأمين بالاستعانة بخبير اكتواري أو شركة متخصصة في الخدمات الاكتوارية حسب ما تقرره الجهة الرقابية، بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريرًا اكتواريًا عن نشاط التأمين الصحي للشركة موضحًا فيه كفاية المخصصات وسياسة التسعير. المادة (51): يتعين على الخبير الاكتواري المستقل أن يتأكد من الالتزام بالأساليب التأمينية في حساب اشتراكات التأمين والمخصصات الفنية، وينبغي على الخبير في سياق هذا النشاط أن يقوم بمراجعة المسائل المالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكد في جميع الأوقات من وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات الناشئة عن وثائق التأمين، وأن الشركة تمتلك تحت تصرفها موجودات مالية كافية في مستوى هامش الملاءة التي حددتها الجهة الرقابية، وإذا أدرك الخبير الاكتواري أن المخصصات المطلوبة لم تعد متوفرة لزم عليه على الفور إشعار الجهة الرقابية. المادة (52): تلتزم كل شركة تأمين بإعداد حسابات مدقَّقة من قبل مكتبين لمحاسبين قانونيين مرخص لهم بالعمل في المملكة وتقرير أعمال يغطي مجريات السنة السابقة يتم تقديمها للمجلس خلال الشهور الثلاثة الأولى من العام التالي لنهاية السنة المالية لشركة التأمين. المادة (53): على كل شركة تأمين مرخصة أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها بما يلي: (1) أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغير محمَّل بأعباء يساوي هامش ملاءتها على الأقل. (2) إن هامش الملاءة احتسب بشكل يبين قدرة الشركة على الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر. (3) تقديم خطاب ضمان مالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني يساوي ثلث هامش الملاءة على أن لايقل مقدار هذا الضمان عن خمسة وعشرين مليون ريال. المادة (54): يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية غير الحكومية في حدود الشروط التالية: (1) أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد تم ترخيصه من وزارة الصحة. (2) أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية. (3) أن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفيًا للحد الأدنى من متطلبات الجودة وفقا للمادتين 109 و110من هذه اللائحة. المادة (55): يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن المجلس، ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي لهذا الغرض للمجلس على النحو التالي: (1) 2000 ريال سعودي لعيادة طبيب واحد. (2) 5000 إلى 10000 ريال سعودي لمستوصف. (3) 10000 إلى 20000 ريال سعودي لمراكز عمليات اليوم الواحد. (4) 20000 إلى 50000 ريال سعودي للمستشفى طبقًا لعدد الأسرة. المادة (56): يُحدد المجلس المقابل المالي المقرر في كل حالة وفقًا للمادة (55)، كما يحدد المجلس المقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص، صيدلية، مختبر. المادة (57): يُلغى اعتماد المرفق الصحي إذا قامت وزارة الصحة بسحب ترخيص المرفق، ويتعين على المجلس أن يشعر شركات التأمين كافة بذلك. الفصل السابع: الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية (أهداف ونطاق الإشراف) المادة (58): يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية، والتأكد من قيام أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة. المادة (59): تقوم الجهة الرقابية بتولي مسؤولية الرقابة على شركات التأمين التي تزاول نشاط التأمين الصحي بحيث تشمل التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها نحو المستفيدين من تأمينها الصحي، وتقوم الجهة الرقابية باطلاع المجلس على أي خلل قد يطرأ على وضع أي شركة تأمين وفقًا لما سبقت الإشارة إليه في هذه الفقرة. المادة (60): للمجلس أن يطلب تعديل خطة العمل لشركة من شركات التأمين الصحي قبل إبرام وثائق تأمينية جديدة، ووفقًا لما يراه ضروريًا لحماية مصالح المستفيدين، بحيث تمتد آثار ذلك بالنسبة لوثائق التأمين القائمة أو الوثائق التي لم يتم إبرامها بعد. المادة (61): يجوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي من الجهة الرقابية. وللمجلس في حالات فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي أن يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أصحاب العمل والأشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي. المادة (62): يحق للمجلس أو من يعينهم القيام خلال مدد منتظمة أو في أي وقت بإجراء المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين في نطاق اختصاصات المجلس وكذلك الطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك وتزويد المجلس بتقرير عن ذلك. المادة (63): يحق للمجلس التحفظ على أي من المسؤولين التنفيذين في أي من شركات التأمين وإشعار الجهات الرقابية الأخرى بذلك. المادة (64): لا يسمح لأعضاء المجلس أو للأشخاص الذين يوظفهم بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها في سياق القيام بتنفيذ هذه اللائحة، ويسري هذا الحكم بالنسبة لأي شخص آخر يكون قد ألم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسمية، ولا تسري هذه الأحكام على إفشاء المعلومات في عبارات عامة لا يتسنى معها تحديد شركة بعينها من شركات التأمين. المادة (65): للمجلس استخدام المعلومات المشار إليها في المادة (64) بحيث يقتصر استخدامها على الأغراض التالية: (1) فحص الطلب المقدم من شركة التأمين للحصول على التأهيل أو لتجديده. (2) التوجيهات الصادرة من المجلس. (3) ملاحقة أي مخالفات للالتزامات الناشئة عن عقد التأمين وفقًا للمادة 14من النظام. (4) في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة بشأن قرار اتخذته إحدى شركات التأمين. (5) في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقا للمادة 14من النظام. المادة (66): إن الالتزام بالمحافظة على سرية المعلومات الواردة في المادة (64) لا يمنع على وجه التحديد من تقديم المعلومات: (1) للجهات القضائية أو المحاكم أو الجهات التكميلية الأخرى. (2) للأجهزة المسؤولة عن تطبيق النظام وفقا لأحكامه أو الأنظمة الأخرى ذات العلاقة طالما كانت تلك الجهات تطلب المعلومات لغرض إنجاز مهماتها على أن تلتزم بضوابط السرية الواردة في المادة (64) من هذه اللائحة. المادة (67): للجهة الرقابية الأخرى حق الإشراف على تسوية ما يتعلق بالوثائق التأمينية القائمة وذلك في حالة حظر أنشطة شركة التأمين أو توقفها عن العمل أو في حالة سحب ترخيص ممارستها لأنشطة أعمالها، وعليها التنسيق مع مجلس الضمان الصحي التعاوني في ذلك. المادة (68): يجوز للمجلس سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا أخلت شركة التأمين باشتراطات التأهيل، وفي حالة سحب التأهيل فإن تبعية المستفيدين لدى الشركة تنتقل إلى شركة تأمين يختارها صاحب العمل، ويسري ذلك أيضًا إذا توقفت شركة التأمين عن الاستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه. المادة (69): يجوز للمجلس كذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمين التأهيل خلال اثني عشر شهرًا أو إذا أبدت صراحة تخليها عن التأهيل أو توقفت عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر. المادة (70): فيما عدا الحالات المشار إليها في المادتين (68) و(69) يتم التنسيق مع الجهات المعنية حول سحب التأهيل. المادة (71): يتم تمويل المجلس من خلال ما يلي: (1) المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي لشركات التأمين. (2) المقابل المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية غير الحكومية. (3) المقابل المالي للإشراف والرقابة على شركات التأمين وذلك بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين الصحي حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة. (4) المقابل المالي الذي يحصل عليه المجلس نظير دراسة إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها ويحدد المجلس هذا المقابل. (5) الغرامات المالية الأخرى المستحقة للمجلس وكذلك التي تقضي بها لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني والمحددة في المادة (111) من هذه اللائحة. (6) التبرعات والهبات وعوائد الاستثمار. (7) المبالغ المالية المحصَّلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلات والكتيبات أو الأعمال الاستشارية أو التدريبية التي قد يقوم بها المجلس. المادة (72): يقوم المجلس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمين التي يؤهلها المجلس، ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهات الرقابية الأخرى، كما يقوم المجلس متى ما اقتضت الحاجة بتفسير اللائحة التنفيذية للنظام. المادة (73): يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات علاقة بالتأمين عن كل سنة عمل دون تحديد لشركات تأمين بعينها. الفصل الثامن: العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية المادة (74): يحدد المجلس اشتراطات تصميم بطاقة التأمين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشترك مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية. المادة (75): تلتزم شركات التأمين ومقدمو الخدمات بمراعاة ما يلي: (1) تقديم الخدمات وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة، التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب، ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التأمين لتقديم خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليه بعاليه. (2) أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة. المادة (76): على أطراف العلاقة التأمينية وهم حملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمو الخدمات كل فيما يخصه اتباع المعايير المهنية المتعارف عليها في تنفيذ ما يلي: (1) تسديد الأقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى شركات التأمين. (2) سرعة إعطاء الموافقات من قبل شركات التأمين إلى مقدمي الخدمة على تقديم العلاج للمستفيدين، وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة. (3) سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين وسرعة قيام مقدمي الخدمة بمطالبة شركات التأمين بتسوية المستحقات. المادة (77): لا يسمح لشركات التأمين بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن عليهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بإمتلاك شركات تأمين صحي. المادة (78): طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة (صاحب العمل) وشركة التأمين. المادة (79): على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركة. وإذا توفر لشركة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات يمكن للشركة أن ترفع الأمر لمجلس الضمان الصحي للتحقق من ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناءً على طلب المجلس بتقديم المستندات المطلوبة كافة واطلاع ممثلي المجلس في مقر صاحب العمل على تلك المستندات. المادة (80): يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها. المادة (81): مع عدم الإخلال بما تقضي به الأنظمة والتعليمات، يقوم صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات بحق المستفيد الذي يثبت عليه نظامًا سوء استخدام الخدمة. المادة (82): على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمين إلى شركة التأمين عند ترك المستفيد العمل لديه أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمين، ويكون مسؤولاً عن أية مصاريف تنشأ نتيجة عدم الالتزام بهذا الشرط. المادة (83): تقوم شركة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين. ويجوز للمستشفيات ومرافق الرعاية الصحية الحكومية المتاح دخولها لعموم المراجعين أن تعالج المستفيدين بمقابل مادي تتحمله شركات التأمين. المادة (84): في الحالات الطارئة فقط يمكن تلقي العلاج لدى الأخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية أولية، ويسري هذا الحكم أيضًا على العلاج بواسطة مقدمي خدمات ممن لم توقّع معهم شركة التأمين عقودًا للخدمات الصحية، وفي حالة عدم موافقة شركة التأمين على مواصلة العلاج في هذا المركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكة مقدمي الخدمة. المادة (85): تكون المسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفيه أو أطبائه بالتحايل أو التزوير أو إساءة استخدام تقديم الخدمة. المادة (86): يتضمن عقد الخدمات الصحية العناصر التالية على الأقل، ويجوز للمجلس اقتراح عقد خدمات استرشادي ينظم العلاقة بين الأطراف المعنية: (1) الحقوق والالتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة الإخلال بها. (2) التزام مقدمي الخدمة بمستوى الجودة النوعية وفقًا للشروط والإجراءات الواردة في المادتين (109) و(110) من هذه اللائحة. (3) التزام مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقًا لأحكام المادة (75) من هذه اللائحة وأن يهيئ ما يقدمه من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك. (4) مقدار الأجور وإجراءات التسوية، وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها. (5) الاشتراطات المسبقة لتوجيه الإنذارات ومهلة تلك الإنذارات. (6) طريقة تسوية النزاعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية. المادة (87): على مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد، وفي حالة قيام مقدم الخدمة بعلاج شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج. المادة (88): على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة التأمين خلال مدة لا تزيد عن 90 يومًا من تاريخ الاستحقاق. المادة (89): على مقدم الخدمة الالتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن المجلس وذلك في وصف حالات العلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات. المادة (90): يجوز لمقدم الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته. وفي هذه الحالة على شركة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك. المادة (91): على شركة التأمين عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمين للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين. على شركة التأمين إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدين بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت. المادة (92): على شركة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتقديم شبكة مقدمي خدمة تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة. المادة (93): لا تلتزم شركة التأمين بإبرام عقد خدمات صحية مع كل مقدم خدمة معتمد من قبل المجلس، وللشركة أن تختار من بين مقدمي الخدمات المعتمدين من تأنس فيه القدرة على تقديم أفضل الخدمات لتلبية متطلبات عقد الخدمات الصحية. المادة (94): لا تلتزم شركة التأمين باستخدام كل مقدمي الخدمة المبرم معهم عقود لكل وثيقة. المادة (95): يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقة، وفي حالة عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب كتابيًا، ويضع المجلس معايير الخدمة في هذا الشأن. المادة (96): لشركات التأمين أن تعيَن لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء سعوديين لمراقبة مدى الالتزام باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة في المادة (75) من هذه اللائحة أثناء علاج أحد المستفيدين.وفي حالة تعذر تعيين أطباء سعوديين يمكن لشركات التأمين أن تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقد مع أطباء غير سعوديين؛ أما ما يخص الكفاءات الطبية المتميزة فلابد أن يكونوا من الأخصائيين والاستشاريين السعوديين. وفي حالة طلب الاستشارات غير المتفرغة فعلى شركات التأمين أن تستعين بالأخصائيين والاستشاريين السعوديين العاملين في القطاع العام. المادة (97): يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات التأمين استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهمات المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين. المادة (98): يلتزم مقدمو الخدمات والمستفيدون بتزويد الأطباء العاملين في شركات التأمين بجميع المعلومات المطلوبة، وأن يضعوا تحت تصرفهم كافة المستندات اللازمة للقيام بأعمال المراقبة وفقا لأحكام المادة (96) من هذه اللائحة، ويجوز للأطباء دخول عنابر المستشفى ومكاتب الإشراف الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين، أو يجري فيه علاجه وذلك حينما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع المستشفى المعني. المادة (99): للمجلس حق الاعتراض على من تثبت عدم أهليته طبيًا أو إخلاله بأخلاقيات المهنة. المادة (100): على شركة التأمين سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة لا تزيد عن ستين يومًا من تاريخ المطالبة. المادة (101): على شركة التأمين ومقدمي الخدمة الاتفاق على تسوية مبلغ المطالبات، وفي حالة عدم الاتفاق يمكن لأي منهما إحالة الخلاف إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني. المادة (102): يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً كاملاً أو جزئيًا بتقديم الخدمة بعد موافقة حامل الوثيقة وتعيين بديل عنه بنفس المستوى. المادة (103): يلتزم المستفيد بتزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها لتحديد تفاصيل الحالة الطارئة أو التزامات الخدمات الواقعة على عاتق شركة التأمين ونطاق تلك الالتزامات. المادة (104): يلتزم المستفيد بأن يتم الكشف عليه من قبل الطبيب المرخص نظامًا والمعتمد من المجلس الذي تعينه شركة التأمين إذا رغبت الشركة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف. المادة (105): يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين وإثبات الهوية لمقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج. المادة (106): يلتزم المستفيد بمراجعة أحد مرافق الرعاية الأولية أو الأطباء العاملين ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له، ويكون التحويل إلى أخصائي أو مستشفى بقرار من الطبيب العام. المادة (107): يتحمَّل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشرة بمراجعة الطبيب الأخصائي أو الاستشاري كما هو موضح بالوثيقة. المادة (108): تقتصر التوصية بالتنويم بالمستشفيات على الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعيادة الخارجية غير كاف ويتعيّن في هذا الحال الاستفادة من جراحات أو معالجات اليوم الواحد وفي حالة قيام المستفيد بمراجعة مستشفى غير المستشفى المحدد في أوراق الإحالة فإنه يلتزم بتحمُّل الفرق في تكلفة العلاج. الفصل التاسع: ضمان جودة الخدمات المقدمة المادة (109): يحدد المجلس بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية ذات القدرة الاشتراطات الواجب توافرها مسبقًا للمحافظة على جودة الخدمات المقدمة فيما يتعلق بإنفاذ أحكام المادة (16) من النظام. وفي سياق تحديد الاشتراطات على وجه الخصوص يتعين مراعاة ما يلي: (1) توفُّر الحد الأدنى لمتطلبات الجودة النوعية التي يجب على مقدمي الخدمة التقيد بها. (2) إقرار الخدمات التشخيصية والعلاجية التي يتعين توفيرها أو التي يزمع تقديمها على نفقة شركة التأمين. (3) التزام مقدمي الخدمة بالإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية. المادة (110): تغطي الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية ما يلي كحد أدنى: (1) المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين. (2) التفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة في مواقعها ودون إنذار مسبق من قبل موظفي المجلس أو من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس. (3) تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية. (4) يلتزم مقدمو الخدمة القيام كل ثلاث سنوات وعلى حسابهم الخاص بالتعاقد عن طريق المجلس مع مكتب استشاري مختص لتقييم وقياس مدى التزام مقدمي الخدمة بمتطلبات الجودة النوعية وتزويد المجلس بصورة من التقرير الخاص بذلك وفي حال إخلال مقدم الخدمة بهذا الشرط فيمكن للمجلس إلغاء الاعتماد. الفصل العاشر: الجزاءات وتسوية المنازعات المادة (111):تشكل لجنة أو أكثر بقرار من رئيس المجلس مكونة من ستة أعضاء من الجهات المحددة في المادة (14) من النظام تسمى لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات أحكام النظام وإقرار الجزاء المناسب و يوقع هذا الجزاء بقرار من رئيس المجلس ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال ستين يومًا من إبلاغه. المادة (112): تنظر هذه اللجنة في المخالفات التي تنشأ بين المستفيدين وحملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمي الخدمات. المادة (113): تقدم الشكوى من أطراف العلاقة كتابة لأمين عام المجلس خلال تسعين يومًا من تاريخ وقوع الخلاف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى. المادة (114): تقوم الأمانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى المقدمة إلي اللجنة التي تنظر في مخالفات أحكام هذا النظام. المادة (115): تورد قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام هذا النظام وكذلك الغرامات المحددة في المادتين (111) و(116) إلى المجلس وحسب ما تنص عليه اللائحة المالية. المادة (116): إذا ثبت للجنة أن الشكوى غير صحيحة ولا تستند على أي مسوغ مقبول، فسيكون لها اتخاذ الإجراءات النظامية اللازمة أو اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي. المادة (117): تعقد اللجنة جلسة كل ما دعت الضرورة، ويدفع المجلس مكافأة تبلغ ألف ريال لكل عضو عن كل جلسة على ألا تزيد عن عشرين ألف ريال في السنة لكل عضو. المادة (118): يقوم المجلس بإعداد الإجراءات التفصيلية لتقديم الشكاوى للجنة. الفصل الحادي عشر: الأحكام الانتقالية ودخول اللائحة حيز التطبيق المادة (119): يتم البدء بإجراءات التأهيل لشركات التأمين الصحي واعتماد مقدمي الخدمات الذين تشملهم أحكام هذا النظام بعد صدور هذه اللائحة. المادة (120): تطبق هذه اللائحة على أصحاب العمل حسب الجدول التالي: (1) الشركات والمؤسسات الفردية التي يزيد عدد عمالتها الأجنبية عن خمسمائة شخص خلال عام من تاريخ صدور اللائحة. (2) الشركات والمؤسسات التي يزيد عدد عمالتها الأجنبية عن مائة شخص خلال عامين من تاريخ صدور اللائحة. (3) جميع أصحاب الأعمال والأفراد المشمولون بالنظام خلال ثلاث سنوات من تاريخ صدور اللائحة. المادة (121): في حالة إبرام وثائق تأمين قبل تنفيذ النظام فإن أطراف التعاقد تكون مسؤولة عن إنهاء التزاماتها خلال عام من صدور هذه اللائحة، مع مراعاة ما جاء في المادة (120) من هذه اللائحة ويجوز لهم الاستمرار بنفس الالتزامات إذا حصلوا على موافقة المجلس بالاستمرار في ترتيباتهم السابقة، ويشترط في هذه الحالة أن تكون شركة التأمين مؤهلة وأن يكون مقدم الخدمة معتمد وأن يكون باستطاعتهما مواصلة التزاماتها وفقًا لأحكام النظام واللائحة التنفيذية. المادة (122): يختص المجلس باقتراح تعديل هذه اللائحة، ويصدر بذلك قرار من وزير الصحة. المادة (123): تصدر هذه اللائحة بقرار من وزير الصحة وتنشر في الجريدة الرسمية ويبدأ تنفيذها اعتبارًا من بداية تنفيذ النظام بعد تسعين يومًا من تاريخ إصدارها. ... |
